Gesetzliche Unfallversicherung für Beschäftigte privater Haushalte

Informationsblatt

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Anmeldung zur gesetzlichen Unfallversicherung für Beschäftigte privater Haushalte

Bitte füllen Sie alle Felder aus. Aus Ihren Eingaben wird automatisch eine PDF-Datei erzeugt, die Sie herunterladen und unterschrieben an die Unfallkasse zusenden können.

Wichtiger Hinweis: Zum Ausfüllen des Formulars muss in Ihrem Browser JavaScript zugelassen sein.

Als Alternative zum Formular können Sie auch den Download weiter unten auf dieser Seite verwenden.

1Angaben zum Arbeitgeber

2Angaben zur Beschäftigung

3Angaben zum Beschäftigungs-verhältnis

4Lastschrifteinzugs-verfahren

Angaben zum Arbeitgeber (Hauptwohnsitz):
Alternative Adresse
Soll der Schriftwechsel mit einer anderen Person geführt werden ?
Hinweis: Wenn die Anmeldung nicht vom Arbeitgeber unterschrieben wird, ist der Anmeldung eine Vollmacht beizufügen.
Angaben zur Beschäftigung
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Wenn ja, wie viel Stunden beträgt die wöchentliche Arbeitszeit im Unternehmen bzw. im Haushalt?
Nur für Hausmeister:
Nur für Gartenhilfen:
Nur für Pflegepersonen:
SEPA-Basis-Lastschriftmandat
(Die Teilnahme am Einzugsverfahren ist freiwillig)
Ich/Wir ermächtige(n) die Unfallkasse Rheinland-Pfalz, Orensteinstr. 10, 56626 Andernach widerruflich den Unfallversicherungsbeitrag einzuziehen und ermächtigen zugleich unser Kreditinstitut die Lastschriften der Unfallkasse Rheinland-Pfalz von folgendem Konto einzulösen:

Kontakt

Unfallkasse Rheinland-Pfalz
Orensteinstr. 10
56626 Andernach
Telefon: 02632 960-0
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