Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen. Pflegekassen sind die Träger der sozialen Pflegeversicherung. Ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen wahrgenommen. Personen, die privat kranken- und pflegeversichert sind, erhalten Leistungen aus ihrer privaten Pflegeversicherung.

Wird ein Leistungsanspruch bestätigt, werden die Leistungen der Pflegeversicherung in der Regel vom Tag der Antragstellung an gezahlt. Die Pflegestützpunkte helfen Ihnen, die notwendigen Anträge bei Ihrer Pflegekasse zu stellen.

Ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, prüft in der Regel der Medizinische Dienst (MD). Die Gutachterin oder der Gutachter des MD erhält von der Pflegekasse den Auftrag, festzustellen, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt. Während eines Hausbesuchs wird vom MD die Schwere der Pflegebedürftigkeit ermittelt und der entsprechende Pflegegrad festgestellt. Das wird in einem umfassenden Gutachten zusammengefasst und an die Pflegekasse weitergeleitet. Die Pflegekasse entscheidet dann über die Leistungszusage. Sie werden von ihr schriftlich über die Entscheidung informiert. Die Pflegekasse übersendet auch das Gutachten, sofern Sie dem nicht widersprechen. Das Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und verständlich zu erläutern.

Die Pflegekassen sind verpflichtet, innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung einen Bescheid zu erteilen. 

In besonderen Situationen gelten kürzere Fristen, beispielsweise wenn während eines Krankenhausaufenthaltes zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung erforderlich ist.

Die Pflegekassen können auch an der Stelle des MD andere Gutachterinnen und Gutachter beauftragen. Werden andere Gutachterinnen oder Gutachter beauftragt, haben die Pflegekassen der oder dem Versicherten drei Personen zur Auswahl anzubieten.

Der Antragstellerin oder dem Antragsteller ist die Begutachtung durch andere unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter anzubieten, wenn innerhalb von zwanzig Arbeitstagen ab Antragstellung noch keine Begutachtung erfolgte. 

Hat die Pflegekasse eine Überschreitung der Fristen zu vertreten, muss sie zudem nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an die Antragstellerin oder den Antragsteller zahlen. Das gilt jedoch nicht, wenn sich die Antragstellerin oder der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits der Pflegegrad 2 festgestellt wurde. 

Das Begutachtungsverfahren

Voraussetzung für einen Pflegegrad sind zumindest geringe gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die Hilfe durch andere notwendig machen. Dabei sind Einschränkungen in sechs verschiedenen Bereichen (Modulen) relevant, die unterschiedlich stark gewichtet sind:
1. Mobilität (10 %)
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten oder
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (15 %)
4. Selbstversorgung (40 %)
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20 %)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %)
Bei den Modulen 2 und 3 fließt nur das Modul in das Gesamtergebnis mit ein, bei dem die Einschränkungen schwerwiegender sind.

Eine weitere Voraussetzung ist, dass der Hilfebedarf auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorliegt.

Die sechs Module des Begutachtungsverfahrens beinhalten eine gesetzlich vorgegebene Zahl an Begutachtungskriterien. Zum Teil unterscheidet sich die Bewertungssystematik in den Modulen, da die Begutachtungskriterien eine Vielzahl verschiedener Bereiche in den Blick nehmen.

Beispiele für Begutachtungskriterien sind:

Im Modul 1 (Mobilität):
Treppensteigen:
selbständig / überwiegend selbständig / überwiegend unselbständig / unselbständig.

Im Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten):
Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld:
Fähigkeit vorhanden bzw. unbeeinträchtigt / Fähigkeit größtenteils vorhanden / Fähigkeit in geringem Maße vorhanden / Fähigkeit nicht vorhanden.

Im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen):
Nächtliche Unruhe:
nie oder sehr selten / selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) / häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) / täglich.

Im Modul 4 (Selbstversorgung):
Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare:
selbständig / überwiegend selbständig / überwiegend unselbständig / unselbständig.

Im Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen):
Verbandswechsel und Wundversorgung:
entfällt oder selbständig / Anzahl der Maßnahmen pro Tag / pro Woche / pro Monat.

Im Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte):
Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen:
selbständig überwiegend / selbständig / überwiegend unselbständig / unselbständig.

Für jedes Begutachtungskriterium wird abhängig von der Schwere der Einschränkungen eine Punktzahl vergeben. Innerhalb eines Moduls werden die Punkte aller Kriterien zusammengezählt. Aus dieser Summe der Einzelpunkte im Modul ergibt sich die Zuordnung zu einer von fünf Kategorien (0 = keine Beeinträchtigung, 4 = schwerste Beeinträchtigung). Jede Kategorie im Modul ist mit einem sogenannten gewichteten Punktwert versehen, der dann in das Gesamtergebnis mit einfließt. Aus der Summe der gewichteten Punktwerte aller Module ergibt sich schließlich eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100, der wiederum ein Pflegegrad zugeordnet ist.

Die Pflegegrade

Die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung ist abhängig von dem sogenannten Pflegegrad. Der Pflegegrad ergibt sich aus der Schwere der Einschränkungen, gemessen in einem Punktbereich zwischen 0 und 100.

Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte.

Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte.

Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte.

Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte.

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten oder bei besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen.